Q1. 你是（單選題）
Q2. 你所在的地區(qū)屬于？（單選題）
Q3. 您的情感狀況？（單選題）
Q4. 您孩子的姓名是_____。（填空題）
Q5. 您孩子現(xiàn)居住地是_________。(例:重慶渝中)（填空題）
Q6. 今天，您孩子的身體是否有異常?如發(fā)燒等。若有，請(qǐng)具體說明。（單選題）
有
無(wú)
Q7. 您的孩子在寒假期間有無(wú)進(jìn)入湖北省某地?若有請(qǐng)說明具體情況。（單選題）
有
無(wú)
Q8. 您孩子有無(wú)接觸病患或來(lái)自疫區(qū)的人員?若有請(qǐng)說明具體情況。（單選題）
有
無(wú)
Q9. 您孩子所居住的樓棟是否已被隔離?若是請(qǐng)寫明樓棟具體位置。（單選題）
是
否
Q10. 您孩子所在家庭里是否有疑似病患或確診病患?若有，請(qǐng)說明具體情況。（單選題）
有
無(wú)
Q11. 據(jù)您所知，您的孩子與公布的被感染人群活動(dòng)軌跡及乘坐的交通工具有交集嗎?若有，請(qǐng)說明情況。（單選題）
有
無(wú)
Q12. 最近半個(gè)月，你的孩子有無(wú)從外返渝(主城11區(qū))的情況?有請(qǐng)說明時(shí)間及往返地。（單選題）
有
無(wú)
Q13. 最近半個(gè)月，你的孩子有無(wú)返渝(主城11區(qū))后又外出的情況?有請(qǐng)說明外出時(shí)間、出發(fā)地及目的地。（單選題）
有
無(wú)
