Q1. 您的職位:(單選題)
Q2. 幼兒園名稱(填空題)
Q3. 學(xué)生所在班級(jí)(填空題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 學(xué)生籍貫(省份?地市)(填空題)
Q6. 學(xué)生家庭住址(指戶籍地:省份?地級(jí)市)(填空題)
Q7. 學(xué)生目前所在在區(qū)域(例:東莞大朗或湖北黃岡)(填空題)
Q8. 家長(zhǎng)姓名(只填一人)(填空題)
Q9. 目前學(xué)生身體健康狀況(多選題)
良好
急促
發(fā)熱
咳嗽
Q10. 學(xué)生最近14天是否到過湖北?(單選題)
是
否
Q11. 學(xué)生最近14天是否接觸過“近14天出入過戶湖北地區(qū)人員”(單選題)
是
否
Q12. 學(xué)生最近14天是否接觸過疑似病例/確診病例(單選題)
是
否
Q13. 學(xué)生最近14天離莞出行情況起止日期及駐留地區(qū)(例1月26-23日湖北黃岡 1月24日湖南長(zhǎng)沙 1月25日廣東東莞,一直在東莞的就一寫一直在東莞)(填空題)
Q14. 學(xué)生今天有無乘坐長(zhǎng)途公共交通工具(單選題)
有
無
Q15. 學(xué)生是否為重點(diǎn)人群(單選題)
是
否
Q16. 同住家庭成員有無重點(diǎn)人群(單選題)
有
無
Q17. 最近14天是否接觸湖北或溫州返莞的人員?(單選題)
是
否
Q18. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系電話(填空題)
Q19. 請(qǐng)寫出您的意見與建議(填空題)