Q1. 您家庭居住地是?(單選題)
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q3. 您家庭月收入是?(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 職務(wù)(單選題)
教師
廚工
保安
Q6. 本人身體狀況(單選題)
健康
存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀
Q7. 家庭成員身體狀況(單選題)
健康
存在發(fā)燒、咳嗽、胸悶、感冒等癥狀
Q8. 本人是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q9. 家庭成員是否去過疫情防控重點(diǎn)區(qū)域?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q10. 本人是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q11. 家庭成員是否接觸過疫情防控重點(diǎn)地區(qū)高危人員?是則寫明情況(單選題)
是
否
Q12. 是否離開了昨天上報(bào)的城市(單選題)
是
否