Q1. 請選擇您的性別？（單選題）

Q2. 您的姓名：（填空題）

Q3. 部門（單選題）

• Academic

• 班主任

• 教務(wù)

• 宿管

• 其他

Q4. 您的健康狀況【單選題】（單選題）

• A. 無特殊情況

• B. 有疑似癥狀

• C. 確診

Q5. 確診的時間（填空題）

Q6. 出現(xiàn)此癥狀的時間（填空題）

Q7. 目前在中國境內(nèi)嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q8. 請寫明國家，地區(qū)（填空題）

Q9. 近期去過的國家（2個月內(nèi)）（多選題）

• 日本

• 韓國

• 伊朗

• 意大利

• 其他，請?zhí)顚憞颐Q

• 一直在中國境內(nèi)

Q10. 入境情況（單選題）

• 已經(jīng)入中國境內(nèi)

• 計劃入境

• 毫無計劃，等校方通知

Q11. 入境時間（填空題）

Q12. 目前您所在的省份城市與地區(qū):（填空題）

Q13. 您目前居住的小區(qū)的具體位置:（填空題）

Q14. 您居住的小區(qū)是否有確證的病患（單選題）

• 是

• 否

• 不確定

Q15. 被隔離的第一天是（填空題）

Q16. 目前在上海嗎？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 是否居住在上海市浦東新區(qū)曹路鎮(zhèn)？（單選題）

• 是

• 否

Q18. 目前所在地（單選題）

• 湖北各省市區(qū)

• 河南省信陽市

• 河南省南陽市

• 浙江省溫州市

• 浙江省臺州市

• 浙江省寧波市

• 安徽省阜陽市

• 廣東省深圳市

• 其他地區(qū)

Q19. 是否計劃回滬（單選題）

• 是

• 否，等學(xué)校通知

Q20. 計劃回滬的時間（填空題）

Q21. 目前你的情況屬于哪一類（單選題）

• 2020年1月10日后在湖北逗留過的

• 與確診患者有密切接觸經(jīng)歷的

• 日前仍然在湖北

• 與疑似病例有過接觸史

• 無此類情況

Q22. 請選擇接觸他/她(們)的城市:（填空題）

Q23. 請注明與他/她(們)見面的日期:（填空題）

Q24. 是否留校？（單選題）

• 是

• 否

Q25. 是否在返校途中（單選題）

• 是

• 否

Q26. 是否近期去過武漢(單選題)（單選題）

• 是

• 否

Q27. 如果是，請注明入武漢的日期:（填空題）

Q28. 如果是，請注明出武漢的日期:（填空題）

Q29. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）

Q30. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）