Q1. 您的性別是？（單選題）
Q2. 您的年級？（單選題）
Q3. 您的職位？（單選題）
Q4. 你的姓名：（填空題）
Q5. 你的專業(yè)班級 (如20電商1班)（填空題）
Q6. 你近期是否對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣 ？（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q7. 你近期是否表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安易發(fā)脾氣、漫無目的地四處游蕩等) ？（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q8. 你近期有沒有故意傷害自己的身體？（單選題）
沒有
似乎有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q9. 你近期是否有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q10. 你近期有沒有表達(dá)過自殺的想法或計(jì)劃？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會表達(dá)
Q11. 你近期有沒有無故與親朋好友告別？（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q12. 你近期有沒有患上重大疾病？（單選題）
沒有
近期身體欠佳，但不嚴(yán)重
近期患上嚴(yán)重疾病
Q13. 你近期是否會覺得自己的問題無法解決、無人幫助？（單選題）
沒有這種感覺
有時(shí)會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q14. 你近期是否會覺得自己被周圍人孤立和嫌棄？（單選題）
沒有這種感覺
有時(shí)會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q15. 你近期是否會覺得自己反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流？（單選題）
沒有這種感覺
有時(shí)會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q16. 你近期是否會因?yàn)槌煽冇休^大退步、或者考試失利、或者學(xué)習(xí)效率低下等，覺得學(xué)習(xí)壓力增大而難以承受？（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)
有，比較嚴(yán)重
Q17. 你近期有沒有與父母發(fā)生沖突 ？（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)沖突，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q18. 你近期有沒有因與異性朋友分手、或向異性表白被拒而受到嚴(yán)重打擊？（單選題）
沒有
有，打擊不大
有，打擊嚴(yán)重
Q19. 你近期有沒有與老師或同學(xué)發(fā)生沖突而關(guān)系緊張？（單選題）
沒有
有時(shí)會有沖突，但不嚴(yán)重
有嚴(yán)重沖突，關(guān)系緊張
選項(xiàng)73
Q20. 你最近有沒有遭到他人欺辱？（單選題）
基本沒有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q21. 你家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)困難問題？（單選題）
沒有
有一點(diǎn)，但不嚴(yán)重
有，很嚴(yán)重
Q22. 你近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴(yán)重打擊？（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴(yán)重
有，受到的打擊很嚴(yán)重
Q23. 你近期是否會認(rèn)為自己一無是處、沒有存在的價(jià)值？（單選題）
不會
有時(shí)會這么認(rèn)為
經(jīng)常會這么認(rèn)為
Q24. 你感到有人關(guān)心愛護(hù)你嗎？（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q25. 你感到有人能夠幫助你嗎？（單選題）
經(jīng)常感到
偶然感到
從來沒感到
Q26. 一旦你在這個(gè)世界上消失，你覺得自己有沒有難以放下的人或事情？（單選題）
有，很強(qiáng)烈
有，但是不強(qiáng)烈
從來沒有
Q27. 你覺得在這個(gè)世界上有沒有值得自己留戀的東西？（單選題）
有，我真的非常留戀
有，但是我可以放得下
基本沒有
