Q1. 您的家居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q4. 填寫日期（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 身份證號（填空題）
Q7. 今日體溫是否正常（單選題）
是
否（請簡單描述）
Q8. 今日是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等其他癥狀?（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q9. 到過湖北?。ɑ蚓惩猓┯行滦凸跔畈《靖腥镜姆窝妆镜夭±掷m(xù)傳播的地區(qū)？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q10. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請簡單描述）
否
Q11. 曾接觸過來自湖北省（或境外）有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀患者？（單選題）
是（請簡單描述）
否
Q12. 家人/同住人員是否有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請簡單描述）
否
Q13. 填寫人簽名（填空題）
Q14. 填寫人手機號碼（填空題）
Q15. 您的地理位置:（填空題）
