Q1. 您的年齡段是？（單選題）
Q2. 請問您的性別是？（單選題）
Q3. 請選擇班級（單選題）
1班
2班
3班
Q4. 請輸入學(xué)生姓名（填空題）
Q5. 您是該生的（單選題）
父親
母親
其他親屬
Q6. 學(xué)生是否與父母共同居住（單選題）
長期與父母共同居住
長期與祖父母或外祖父母共同居住
獨(dú)立居住
其它情況
Q7. 每天上下學(xué)的交通方式主要為（單選題）
步行
騎車
公共交通
私家車
出租車
其它方式
Q8. 上學(xué)到校用時（單選題）
0-15分鐘
15-30分鐘
30-45分鐘
45-60分鐘
一小時以上
Q9. 您與孩子的親子關(guān)系如何（單選題）
經(jīng)常交流
偶爾交流
幾乎不交流
關(guān)系僵化
其他情況
Q10. 您的家庭屬于哪種類型（單選題）
管教型（家長主導(dǎo)，孩子聽從）
服務(wù)型（孩子主導(dǎo)，家長提供支撐）
溺愛型（家長無條件滿足孩子一切要求）
忽視型（家長無視孩子的需求）
Q11. 孩子是否能夠聽從家長管教（單選題）
無條件聽從
能夠說出自己的想法與父母協(xié)商
幾乎不聽從，偶爾頂撞父母
從不聽從，經(jīng)常頂撞父母
Q12. 您對孩子學(xué)習(xí)和生活的參與程度（單選題）
非常關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)和生活，經(jīng)常交流
偶爾關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)和生活，簡單交流
我沒有時間和精力關(guān)注孩子的學(xué)習(xí)和生活，幾乎不交流
我有時間和精力，但不知道怎樣參與孩子的學(xué)習(xí)和生活
其他情況
Q13. 您對孩子的未來是否有明確的規(guī)劃和目標(biāo)（單選題）
有階段性規(guī)劃，目標(biāo)明確
有目標(biāo)，沒有規(guī)劃
沒有具體目標(biāo)和規(guī)劃，順其自然
沒有考慮過這個問題
Q14. 孩子居家學(xué)習(xí)是否有規(guī)律有計(jì)劃（單選題）
有計(jì)劃有規(guī)律，能夠優(yōu)先完成學(xué)習(xí)任務(wù)
比較隨意，學(xué)習(xí)和娛樂時間隨機(jī)
回家從不學(xué)習(xí)
我不太清楚
其他情況
Q15. 孩子的獨(dú)立生活能力如何（單選題）
自理能力很強(qiáng)，不需要父母督促和幫助
有基本的自理能力，需要父母督促和幫助
自理能力較弱，完全依賴父母
Q16. 孩子放學(xué)后及周末的主要娛樂方式（單選題）
看書
玩電腦手機(jī)等電子設(shè)備
體育運(yùn)動
睡覺
看電視
Q17. 孩子每天的入睡時間大概為（單選題）
十點(diǎn)前
十一點(diǎn)前
經(jīng)常學(xué)習(xí)熬夜至凌晨入睡
經(jīng)常玩手機(jī)游戲等至凌晨入睡
不清楚孩子具體的入睡時間
Q18. 是否有其他需要補(bǔ)充說明的情況（填空題）
Q19. 您是否有特殊情況需要與班主任溝通（單選題）
有
沒有
Q20. 請留下您的聯(lián)系方式（填空題）
