Q1. 性別（單選題）
Q2. 您目前的年級是？（單選題）
Q3. 您的收入（）（單選題）
Q4. 孩子的姓名（填空題）
Q5. 孩子的班級（數(shù)字即可，如“3”代表3班）（填空題）
Q6. 孩子近期有沒有因親友死亡或重病重傷而受到嚴重打擊?（單選題）
沒有
有，但受到的打擊不嚴重
有，受到的打擊很嚴重
Q7. 孩子近期有沒有和你們發(fā)生沖突?（單選題）
基本沒有
有一點沖突，但不嚴重
有，很嚴重
Q8. 孩子近期有沒有與老師或同學發(fā)生沖突而關(guān)系緊張?（單選題）
沒有
有時會有沖突，但不嚴重
有嚴重沖突，關(guān)系緊張
Q9. 孩子最近有沒有遭到他人欺負?（單選題）
基本沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q10. 您家里近期有沒有出現(xiàn)經(jīng)濟困難問題?（單選題）
沒有
有一點，但不嚴重
有，很嚴重
Q11. 孩子近期有沒有有沒有感覺到返校后學習困難、感到壓力大難以承受?（單選題）
基本沒有
有一點
有，比較嚴重
Q12. 孩子近期有沒有身體不舒服?（單選題）
沒有
近期身體欠佳，但不嚴重
近期患上嚴重疾病
Q13. 孩子近期有沒有對以往感興趣的娛樂活動突然喪失興趣?（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q14. 孩子近期有沒有表現(xiàn)出沖動失控的言行(如變得煩躁不安、易發(fā)脾氣等)?（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q15. 孩子近期有沒有故意傷害自己的身體?（單選題）
沒有
似乎有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q16. 孩子近期有沒有睡眠困難(如入睡困難、多夢、早醒且醒后無法入睡)?（單選題）
沒有
有一點
有，表現(xiàn)得非常明顯
Q17. 孩子近期有沒有表達過自殺的想法或計劃?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，經(jīng)常會表達
Q18. 孩子近期有沒有無故與親朋好友告別，如突然說一些諸如“我要走了，不要想念我”之類的話語?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q19. 孩子近期有沒有說過諸如“我一無是處、沒有價值”之類的話語?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q20. 孩子近期有沒有說過諸如“我的問題無法解決、找不到人幫助”之類的話語?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q21. 孩子近期有沒有表達過“我被周圍人孤立和嫌棄”的想法?（單選題）
沒有
有，偶爾一兩次
有，最近多次發(fā)生
Q22. 您有沒有覺得孩子近期反應(yīng)遲鈍，難以和他人有效交流?（單選題）
沒有這種感覺
有時會有這種感覺
有，最近常常有這種感覺
Q23. 孩子在家里使用電子產(chǎn)品的頻率是？（單選題）
每天
一周多于三次
一周少于三次
Q24. 是否有因孩子使用電子產(chǎn)品與其產(chǎn)生過矛盾？（單選題）
沒有
偶爾
經(jīng)常
Q25. 是否動手打過孩子（單選題）
沒有
偶爾
經(jīng)常
Q26. 孩子在家寫作業(yè)是否拖拉（單選題）
一般
很拖拉
不拖拉
