Q1. 您的年齡?(單選題)
Q2. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q3. 您目前的工作年限(單選題)
Q4. 請確認填寫人信息(填空題)
Q5. 填寫本表單當日日期:(填空題)
Q6. 本次填寫時共同居住人是否與昨天填寫時一致?(單選題)
是
否
Q7. 本人今日體溫監(jiān)測結果(填空題)
Q8. 與本人共同居住總人數(shù)(填空題)
Q9. 共同居住人1與[q1]的關系(單選題)
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q10. 共同居住人1姓名:(填空題)
Q11. 共同居住人[q9]今日體溫檢測結果(填空題)
Q12. 共同居住人2與[q1]的關系(單選題)
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q13. 共同居住人2姓名:(填空題)
Q14. 共同居住人[q12]今日體溫檢測結果(填空題)
Q15. 共同居住人3與[q1]的關系(單選題)
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q16. 共同居住人3姓名:(填空題)
Q17. 共同居住人[q15]今日體溫檢測結果(填空題)
Q18. 共同居住人4與[q1]的關系(單選題)
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q19. 共同居住人4姓名:(填空題)
Q20. 共同居住人[q18]今日體溫檢測結果(填空題)
Q21. 共同居住人5與[q1]的關系(單選題)
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q22. 共同居住人5姓名:(填空題)
Q23. 共同居住人[q21]今日體溫檢測結果(填空題)
Q24. 共同居住人6與[q1]的關系(單選題)
父親
母親
祖父
祖母
外祖父
外祖母
兄或弟
姐或妹
其它
Q25. 共同居住人6姓名:(填空題)
Q26. 共同居住人[q24]今日體溫檢測結果(填空題)