Q1. 性別（單選題）

Q2. 請問您目前的婚姻狀況？（單選題）

Q3. 你的工作是？（單選題）

Q4. 您的家庭所在地?（單選題）

• 農(nóng)村

• 縣/市

• 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/市郊[單選題]

Q5. 您的文化程度:（單選題）

• 未受教育

• 小學(xué)

• 初中

• 高中(中專、職校)

• 大專及以上

Q6. “空巢”老人，一般是指子女離家后，由于工作學(xué)習(xí)等原因，長時間不回家探親的中老年人。您是否屬于“空巢”老人家庭的子女或者其他直系親屬?（單選題）

• 是

• 否

Q7. 目前你們村/鎮(zhèn)/縣市的“空巢”老人現(xiàn)象普遍存在?（單選題）

• 極為普遍（80%以上）

• 非常普遍（60%以上）

• 一般普遍（30%—50%）

• 較少（30%以下）

• 極少（10%以下是）

Q8. 您是否關(guān)注過空巢老人的健康問題(生理、心理健康)?（單選題）

• 非常關(guān)注

• 一般關(guān)注

• 無所謂

Q9. 針對空巢老人普遍存在的現(xiàn)象，您認(rèn)為在村/鎮(zhèn)建設(shè)老年人活動中心，有必要?（單選題）

• 非常有必要

• 一般有必要

• 可有可無

• 沒必要

Q10. 您認(rèn)為目前中老年人活動中心受到什么條件的限制?（多選題）（多選題）

• 政府支持、資金等的維持

• 參與中老年人活動中心的人流量多少

• 中老年人自身原因或不想?yún)⑴c

• 社會的支持

• 其他

Q11. 您每月給你的父母多少經(jīng)濟(jì)支持:（單選題）

• 0-100元

• 100-300元

• 300-500元

• 500-800元

• 800元以上

Q12. 您和你的父母多久聯(lián)系一次?（單選題）

• 每天都聯(lián)系

• 3天聯(lián)系一次

• 1周聯(lián)系一次

• 半個月左右聯(lián)系一次

• 1個月左右聯(lián)系一次

• 其他

Q13. 您與父母和其他家庭成員的關(guān)系如何?（單選題）

• 很好、無矛盾

• 關(guān)系一般

• 關(guān)系緊張

Q14. 您是否希望當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)組織或衛(wèi)生保健部門，定期走訪空巢家庭，為空巢老人進(jìn)行健康指導(dǎo)、護(hù)理等。（單選題）

• 非常希望

• 一般希望

• 無所謂

Q15. 當(dāng)?shù)貜V播電視、報刊是否有報道關(guān)于空巢老人的精神生活?（單選題）

• 經(jīng)常報道

• 有報道，但是不多

• 很少

• 沒有

Q16. 您覺得16題提及的對于報道關(guān)于空巢老人的精神生活有必要嗎?（單選題）

• 非常有必要

• 一般有必要

• 沒有必要

• 無所謂