Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您本身的薪資水平？（單選題）
Q4. 您孩子診斷為：（單選題）
自閉癥/孤獨(dú)癥
雷特式綜合癥
亞斯伯格綜合征
孤獨(dú)癥傾向
廣發(fā)性發(fā)展障礙
不清楚
其他
Q5. 目前您孩子的主要行為表現(xiàn)是：（多選題）
語(yǔ)言發(fā)展遲緩
認(rèn)知發(fā)展遲緩
缺乏社交興趣
有行為及情緒問(wèn)題
重復(fù)而刻板行為
整體發(fā)展遲緩
Q6. 您孩子的訓(xùn)練時(shí)間（單選題）
全天托管訓(xùn)練
整個(gè)白天
半天
小時(shí)制訓(xùn)練
無(wú)訓(xùn)練
其他
Q7. 孩子如果接受訓(xùn)練，其全年訓(xùn)練費(fèi)用開(kāi)銷(xiāo)（單選題）
1-2萬(wàn)元
2-3萬(wàn)元
3-5萬(wàn)元
5萬(wàn)元以上
Q8. 訓(xùn)練費(fèi)用的來(lái)源（單選題）
完全由政府來(lái)承擔(dān)
完全由機(jī)構(gòu)承擔(dān)
完全由家庭承擔(dān)
由政府和家庭承擔(dān)
由政府機(jī)構(gòu)和家庭承擔(dān)
社會(huì)籌資
Q9. 孩子康復(fù)費(fèi)用大約占家庭收入（填空題）
Q10. 孩子的家庭生活是否和諧（單選題）
和諧
父母經(jīng)常吵架
父母已經(jīng)離異（與孩子問(wèn)題相關(guān)）
Q11. 目前家庭生活中您最苦惱或擔(dān)心的問(wèn)題（多選題）
經(jīng)濟(jì)壓力
婚姻生活不和諧
孩子缺少照顧者
找不到合適的教育方法
缺少自己的時(shí)間
其他
Q12. 對(duì)孩子自身目前最迫切或亟待解決的問(wèn)題（多選題）
生活自理問(wèn)題
教育方法問(wèn)題
上學(xué)問(wèn)題
行為問(wèn)題
其他問(wèn)題
Q13. 對(duì)孩子的未來(lái)您最擔(dān)心的問(wèn)題（多選題）
成年后生活自理問(wèn)題
未來(lái)孩子的醫(yī)療和社會(huì)保障問(wèn)題
孩子的托管問(wèn)題
社會(huì)接納問(wèn)題
其他
Q14. 作為孩子家長(zhǎng)，您的心態(tài)是怎樣的（多選題）
積極樂(lè)觀
總體積極，又時(shí)消極
經(jīng)常消極
非常消極
悲觀無(wú)望
Q15. 孩子是否有被其他同齡人欺負(fù)的經(jīng)歷（單選題）
有
沒(méi)有
曾經(jīng)有過(guò)，但經(jīng)過(guò)解釋能被理解
Q16. 孩子是否出現(xiàn)過(guò)傷人或自殘的經(jīng)歷（單選題）
有
沒(méi)有
之前有，現(xiàn)在經(jīng)過(guò)訓(xùn)練得以改善
Q17. 孩子是否經(jīng)歷過(guò)學(xué)校勸退或拒收的經(jīng)歷（單選題）
有
沒(méi)有
Q18. 孩子是否有走丟的經(jīng)歷（單選題）
有
沒(méi)有
Q19. 在您接觸過(guò)得訓(xùn)練方法中，您認(rèn)為哪種訓(xùn)練方法比較有效（多選題）
語(yǔ)言治療
物理治療
音樂(lè)治療
心智解讀
感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練
結(jié)構(gòu)化教學(xué)法
藥物治療
藝術(shù)治療
游戲治療
職業(yè)治療
聽(tīng)覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練
其他
Q20. 對(duì)孩子學(xué)齡前（后）的安排和希望（單選題）
普通幼兒園或?qū)W校
融合幼兒園或?qū)W校
日間幼兒訓(xùn)練中心
全天訓(xùn)練中心
其他
Q21. 您認(rèn)為建筑環(huán)境是否對(duì)孩子康復(fù)有積極地影響（單選題）
有
沒(méi)有
Q22. 在您的生活中，您認(rèn)為以下哪些建筑環(huán)境因素可能會(huì)對(duì)孩子有影響（多選題）
顏色
聲學(xué)
光學(xué)
視覺(jué)
紋理圖案
園林景觀
其他
