Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的性別是什么?(單選題)
Q2. 您在職的職位是:(單選題)
Q3. 姓名(填空題)
Q4. 身份證號(hào)(護(hù)照號(hào))(填空題)
Q5. 工作崗位(填空題)
Q6. 是否為京籍(單選題)
是
否
Q7. 是否為中國(guó)籍且非京籍(單選題)
是
否
Q8. 國(guó)籍(填空題)
Q9. 現(xiàn)住址(填空題)
Q10. 所屬街鄉(xiāng)(填空題)
Q11. 是否住校內(nèi)(單選題)
是
否
Q12. 當(dāng)前身體情況(單選題)
健康
不健康
Q13. 是否出過(guò)京(單選題)
是
否
Q14. 是否出過(guò)境(單選題)
是
否
Q15. 是否有與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽(yáng)性者)或疑似患者的接觸史(單選題)
是
否
Q16. 是否曾接觸過(guò)來(lái)自湖北省、境外,或來(lái)自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者(單選題)
是
否
Q17. 同居住中是否有確診過(guò)的新冠肺炎感染者(單選題)
是
否
Q18. 您的聯(lián)系方式(填空題)