Q1. 您(被調(diào)查者)的性別:(單選題)
Q2. 你所在的年級?(單選題)
Q3. 家庭背景是?(單選題)
Q4. 學(xué)生姓名(填空題)
Q5. 學(xué)生籍貫(省+市)如:廣東東莞(填空題)
Q6. 學(xué)生今日體溫(單選題)
37.3℃以下
37.3℃以上
Q7. 學(xué)生今日身體狀況:(單選題)
健康
異常
Q8. 同住家庭成員今日身體狀況:(單選題)
健康
異常
Q9. 學(xué)生目前所以區(qū)域(市+鎮(zhèn)):(填空題)
Q10. 本人或同住家庭成員今日是否接觸到中高風(fēng)險地區(qū)或境外返莞人員(包括港澳臺)?(單選題)
是
否
Q11. 本人或同住家庭成員今日是否接觸到可疑病例/確診病例/無癥狀感染病例?(單選題)
是
否
Q12. 您的地理位置:(填空題)