Q1. 您的性別：（單選題）
Q2. 您的婚姻情況（單選題）
Q3. 您的收入情況？（單選題）
Q4. 您的年齡 （ ) 周歲（填空題）
Q5. 您的文化程度（單選題）
小學(xué)及以下
初中及以上
Q6. 身體鍛煉（單選題）
每周≥3次
每周1-2次
每周0次
Q7. 您覺得自己目前的身體狀況（單選題）
很好
較好
一般
較差
Q8. 你和家人的共居情況（單選題）
獨自一個人生活
和老伴兩個人一起生活
和除老伴以外的人兩個人一起生活
其他
Q9. 是否有1天不外出在家里度過的情況較多？（單選題）
是
否
Q10. 常因購物、散步、去醫(yī)院看病等外出的次數(shù)是多少?（單選題）
每天1次以上
2-3天1次左右
1周1次左右
幾乎不外出
Q11. 和朋友、鄰居或在外工作的親人、親戚會面、交流(聊天)的次數(shù)是多少（單選題）
2-3天1次左右
1周1次左右
1個月1次左右
幾乎沒有
Q12. 如果外出是否需要別人幫助（單選題）
是
否
Q13. 以下的保健福利服務(wù)中，你想利用哪些(可多選)（多選題）
保健咨詢指導(dǎo)
功能訓(xùn)練(康復(fù)訓(xùn)練)
家務(wù)幫助服務(wù)
送飯上門服務(wù)
外出協(xié)助服務(wù)
家具改造費資助
保健儀器介紹
其他
Q14. 以下活動項目，你想?yún)⒓邮裁错椖?可多選)（多選題）
老年人交流活動(愛好、生活、烹飪)
學(xué)習(xí)講座(老年大學(xué))
自主功能訓(xùn)練小組
做飯，洗衣等家務(wù)活的訓(xùn)練
其他
