Q1. 您的家庭月收入為（單選題）
Q2. 您的職位：（單選題）
Q3. 您的姓名（填空題）
Q4. 學(xué)號(hào)（填空題）
Q5. 所在群組（填空題）
Q6. 所在宿舍（冠寓的同學(xué)請(qǐng)標(biāo)明是總部基地還是大瓦窯）（填空題）
Q7. 目前所在地（精確到小區(qū)）（填空題）
Q8. 14天內(nèi)是否前往、途經(jīng)或來(lái)自中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)（單選題）
是
否
Q9. 前往的中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的日期及地區(qū)（請(qǐng)備注是前往、經(jīng)停還是來(lái)自，已離開(kāi)中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)的同學(xué)注明離開(kāi)日期）（填空題）
Q10. 一個(gè)月內(nèi)是否前往境外（單選題）
是
否
Q11. 前往國(guó)家及日期（填空題）
Q12. 本人是否曾為確診病例、核酸檢測(cè)陽(yáng)性者、疑似病例、無(wú)癥狀病例或密切接觸者（單選題）
是
否
Q13. 同居住成員是否為確診病例、核酸檢測(cè)陽(yáng)性者、疑似病例、無(wú)癥狀病例或密切接觸者（單選題）
是
否
Q14. 本人目前身體狀況（單選題）
無(wú)任何不適
有咳嗽、發(fā)熱、腹瀉等相應(yīng)癥狀
Q15. 預(yù)計(jì)返校返所日期（單選題）
9月1日（冠寓大瓦窯非19級(jí)集中教學(xué)學(xué)生）
9月3日（居住在疊翠庭苑小區(qū)的非19級(jí)集中教學(xué)學(xué)生）
9月5日（冠寓總部基地學(xué)生）
9月6日（19級(jí)集中教學(xué)學(xué)生）
其他日期
Q16. 您對(duì)我們的服務(wù)有什么意見(jiàn)和建議？（請(qǐng)您具體說(shuō)明）（填空題）
