Q1. 請(qǐng)選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡？（單選題）
Q3. 您的婚姻情況（單選題）
Q4. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)是（單選題）
Q5. 您目前的年收入？（單選題）
Q6. 您的文化程度（單選題）
小學(xué)
初中
高中
大專及以上
Q7. 您的術(shù)前診斷（單選題）
糖尿病腎病
IgA腎病
FSGS(局灶節(jié)段硬化性腎小球硬化）
膜性腎病
不清楚
其他
Q8. 您的手術(shù)方式（單選題）
同種異體腎移植術(shù)
親屬活體腎移植術(shù)
其他
Q9. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我不覺(jué)得自己沒(méi)有價(jià)值
B.我認(rèn)為自己不如過(guò)去有價(jià)值或有用了
C.我覺(jué)得自己不如別人有價(jià)值
D.我覺(jué)得自己毫無(wú)價(jià)值
Q10. 您的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式（單選題）
自費(fèi)
公費(fèi)
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
農(nóng)村合作醫(yī)療
商業(yè)保險(xiǎn)
Q11. 您術(shù)后5天內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)排斥（超急性排斥或加速性排斥）并發(fā)癥（單選題）
有
無(wú)
Q12. 您術(shù)后1-6個(gè)月內(nèi)有無(wú)出現(xiàn)排斥（急性排斥）并發(fā)癥（單選題）
有
無(wú)
Q13. 您術(shù)后有無(wú)發(fā)生過(guò)呼吸道感染癥狀（感冒，肺炎，扁桃體發(fā)炎等）（單選題）
有
無(wú)
Q14. 您術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)過(guò)腹瀉等消化道癥狀（≥3次/天，稀便或水樣便）（單選題）
有
無(wú)
Q15. 您術(shù)后有無(wú)出現(xiàn)泌尿道感染癥狀（尿頻尿急尿痛癥狀）（單選題）
有
無(wú)
Q16. 您出院后有無(wú)再就業(yè)（單選題）
有
無(wú)
Q17. 總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為您的健康狀況是:（單選題）
①極好
②很好
③好
④一般
⑤差
Q18. 重體力活動(dòng)，如舉重、參加劇烈活動(dòng)等（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q19. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我和以前一樣，從各種事件中得到樂(lè)趣
B.我不象往常一樣從各種事件中得到樂(lè)趣
C.我不再能從各種事件中得到真正的樂(lè)趣
D.我對(duì)一切事情都不滿意或感到枯燥無(wú)味
Q20. 手提日用品，如提蔬菜，食品或雜物等（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q21. 爬幾層樓（三層及以上）（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q22. 爬一層樓（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q23. 下蹲（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q24. 步行1500米左右的路程（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q25. 步行100米的路程（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q26. 自己洗澡或穿衣服（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q27. 減少了工作或其它活動(dòng)的時(shí)間（單選題）
①是
②不是
Q28. 實(shí)際做的要少于想做的（單選題）
①是
②不是
Q29. 做某些工作或活動(dòng)的種類受到限制（單選題）
①是
②不是
Q30. 完成工作或其它活動(dòng)有困難（如更費(fèi)勁）（單選題）
①是
②不是
Q31. 本來(lái)要做的事情只完成了一部分（單選題）
①是
②不是
Q32. 干事情不如平時(shí)仔細(xì)（單選題）
①是
②不是
Q33. 過(guò)去四周里，您的身體健康或情緒問(wèn)題在多大程度上影響了您的正常社會(huì)交往？（與家人，朋友，鄰居或集體）（單選題）
①?zèng)]有影響
②稍有影響
③有一些影響
④有較大影響
⑤有極大影響
Q34. 我容易做出決斷（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q35. 過(guò)去四周里，您身體的疼痛對(duì)您的日常工作（包括上班和家務(wù)）有多大影響?（單選題）
①完全沒(méi)有影響
②有一點(diǎn)影響
③中度影響
④影響很大
⑤影響非常大
Q36. 您覺(jué)得生活充實(shí)嗎？（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q37. 您是個(gè)敏感的人嗎？（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q38. 是否存在您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興？（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q39. 您的心理很平靜（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q40. 您做事精力充沛（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q41. 您感到情緒低落（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q42. 您感到很容易疲憊（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q43. 您覺(jué)得自己是個(gè)快樂(lè)的人（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q44. 您感覺(jué)心煩氣躁（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q45. 您的健康狀況是否限制了您的社會(huì)活動(dòng)?（如走親訪友）（單選題）
①所有的時(shí)間
②大部分時(shí)間
③比較多時(shí)間
④一部分時(shí)間
⑤小部分時(shí)間
⑥沒(méi)有這種感覺(jué)
Q46. 我好像比別人更容易生?。▎芜x題）
①絕對(duì)正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯(cuò)誤
⑤絕對(duì)錯(cuò)誤
Q47. 我跟周圍人一樣健康（單選題）
①絕對(duì)正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯(cuò)誤
⑤絕對(duì)錯(cuò)誤
Q48. 我覺(jué)得我的健康狀況在變壞（單選題）
①絕對(duì)正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯(cuò)誤
⑤絕對(duì)錯(cuò)誤
Q49. 我感覺(jué)自己非常健康（單選題）
①絕對(duì)正確
②大部分正確
③不能肯定
④大部分錯(cuò)誤
⑤絕對(duì)錯(cuò)誤
Q50. 我感到心情平靜（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q51. 我感到很有安全感（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q52. 我感覺(jué)受到束縛（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q53. 我感到心情煩亂（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q54. 過(guò)去四周里，您身體任何部位有過(guò)疼痛嗎?（單選題）
①完全沒(méi)有疼痛
②有一點(diǎn)疼痛
③有輕度的疼痛
④有中度的疼痛
⑤有較重的疼痛
⑥有非常劇烈的疼痛
Q55. 我現(xiàn)在正煩惱，感到這種煩惱超過(guò)了可能的不幸（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q56. 我感覺(jué)很滿意（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q57. 我感到害怕（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q58. 我感到舒適（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q59. 我有自信心（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q60. 我極度緊張不安（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q61. 我優(yōu)柔寡斷（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q62. 我是輕松的（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q63. 我感到心滿意足（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q64. 我是煩惱的（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q65. 我感到慌亂不安（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q66. 我感覺(jué)自己遇事鎮(zhèn)定（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q67. 我感到愉快（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q68. 我感到自我滿足（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q69. 我希望能像別人那樣高興（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q70. 我感覺(jué)我渾身沒(méi)力氣（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q71. 我是平靜的、冷靜的（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q72. 我感到困難一一堆集起來(lái)，因此無(wú)法克服（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q73. 我過(guò)分憂慮一些事，實(shí)際這些事無(wú)關(guān)緊要（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q74. 我是高興的（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q75. 我的思想處于混亂狀態(tài)（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q76. 我缺乏自信心（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q77. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒(méi)覺(jué)得比過(guò)去累或乏力
B.我比過(guò)去更容易累或乏力
C.因?yàn)樘刍蛘咛α?，許多過(guò)去常做的事情不能做了
D.因?yàn)樘刍蛘咛α?，大多?shù)過(guò)去常做的事情都不能做了
Q78. 我感到不順心（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q79. 我是滿足的（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q80. 一些不重要的思想總纏繞著我，并困擾我（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q81. 我是一個(gè)鎮(zhèn)定的人（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q82. 當(dāng)我考慮我目前的事情和利益時(shí)，我就陷入緊張狀態(tài)（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q83. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我不感到悲傷
B.我感到悲傷
C.我始終悲傷，不能自制
D.我太悲傷或不愉快，不堪忍受
Q84. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我對(duì)將來(lái)并不失望
B.對(duì)未來(lái)我感到心灰意冷
C.我感到前景暗淡
D.我覺(jué)得將來(lái)毫無(wú)希望，無(wú)法改善
Q85. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒(méi)有感到失敗
B.我覺(jué)得比一般人失敗要多一些
C.回首往事，我能看到的是很多次失敗
D.我覺(jué)得我是一個(gè)完全失敗的人
Q86. 您現(xiàn)為術(shù)后多久（單選題）
＜2周
2周-3月
3月-半年
半年-1年
1年-5年
5年-10年
＞10年
Q87. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒(méi)有特別的內(nèi)疚感
B.我對(duì)自己做過(guò)或者該做但沒(méi)做的許多事感到內(nèi)疚
C.我在大部分時(shí)間里覺(jué)得內(nèi)疚
D.我在任何時(shí)候都覺(jué)得內(nèi)疚
Q88. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.與過(guò)去相比，我沒(méi)有更多的責(zé)備或批判自己
B.我比過(guò)去責(zé)備自己更多
C.只要我有過(guò)失，我就責(zé)備自己
D.只要發(fā)生不好的事情，我就責(zé)備自己
Q89. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒(méi)有任何自殺的想法
B.我有自殺的想法，但我不會(huì)去做
C.我想自殺
D.如果有機(jī)會(huì)我就自殺
Q90. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.與過(guò)去相比，我哭的次數(shù)沒(méi)有增加
B.我比過(guò)去哭的多
C.現(xiàn)在任何小事都會(huì)讓我哭
D.我過(guò)去能哭，但現(xiàn)在要哭也哭不出來(lái)
Q91. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.和過(guò)去相比，我沒(méi)有更加容易煩躁
B.我現(xiàn)在比往常更容易煩躁
C.我常常煩躁不安，難以保持安靜
D.我非常煩躁不安，必須不停走動(dòng)或做事情
Q92. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我對(duì)其他人或活動(dòng)沒(méi)有失去興趣
B.和過(guò)去相比，我對(duì)別的人或事情興趣減少了
C.我失去了對(duì)其他人或事的大部分興趣
D.任何事情都很難引起我的興趣
Q93. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我作決定和過(guò)去一樣好
B.我現(xiàn)在作決定比以前困難
C.我作決定比以前困難了很多
D.我作任何決定都很困難
Q94. 適度的活動(dòng)，如搬桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等（單選題）
①限制很大
②有些限制
③毫無(wú)限制
Q95. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我和過(guò)去一樣有精力
B.我不如從前有精力
C.我沒(méi)有精力做很多事情
D.我做任何事情都沒(méi)有足夠的精力
Q96. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我睡覺(jué)與往常一樣好
B.我睡覺(jué)比以前略少，或者略多
C.我的睡眠比以前少了很多，或者多了很多
D.我根本無(wú)法睡覺(jué)，或我一直想睡覺(jué)
Q97. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我并不比過(guò)去容易發(fā)火
B.與過(guò)去相比，我比較容易發(fā)火
C.與過(guò)去相比，我非常容易發(fā)火
D我現(xiàn)在隨時(shí)都很容易發(fā)火
Q98. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒(méi)覺(jué)得食欲有什么變化
B.我的食欲比過(guò)去略差，或略好
C.我的食欲比去過(guò)去差了很多，或好很多
D.我完全沒(méi)有食欲，或總是非?？释詵|西
Q99. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我和過(guò)去一樣可以集中精神
B.我無(wú)法像過(guò)去一樣集中精神
C.任何事情都很難讓我長(zhǎng)時(shí)間集中精神
D.任何事情都無(wú)法讓我集中精神
Q100. 我感到安逸輕松（單選題）
完全沒(méi)有
有些
中等程度
非常明顯
Q101. 結(jié)合您最近一周內(nèi)的情緒（包括今天）作出符合自己情況的選擇?（單選題）
A.我沒(méi)有發(fā)現(xiàn)我對(duì)性的興趣最近有什么變化
B.我對(duì)性的興趣比過(guò)去降低了
C.現(xiàn)在我對(duì)性的興趣少多了
D.我對(duì)性的興趣已經(jīng)完全喪失
