Q1. 您目前的居住地?(單選題)
Q2. 您目前的居住地?(單選題)
Q3. 您的姓名?(填空題)
Q4. 春節(jié)假期是否離開工作地?(單選題)
是
否
Q5. 離開時所選擇的交通工具?(單選題)
汽車
火車
飛機
自駕
其他
Q6. 返程時間?(填空題)
Q7. 返程交通工具為?(單選題)
汽車
火車
飛機
自駕
其他
Q8. 體溫是否正常?(單選題)
是
否
Q9. 是否咳嗽?(單選題)
是
否
Q10. 是否拉肚子?(單選題)
是
否
Q11. 是否乏力?(單選題)
是
否
Q12. 是否接觸武漢人員?(單選題)
是
否
Q13. 聯(lián)系電話(填空題)