Q1. 您的最高學歷？（單選題）

Q2. 防疫健康卡需要每天填寫，不能缺漏。如有缺漏將從缺漏的次日開始重新計算14天的排查期，否則開學時將延遲返校。（單選題）

• 知道

• 明白

Q3. 學號（班級名冊點名序號）（填空題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 現(xiàn)居住地是否與昨天一樣？如有更新請?zhí)顚懙刂罚▎芜x題）

• 是

• 否

Q6. 寒假期間外出情況：2020年X月X日--2020年X月X日，去XX省XX市XX區(qū)。（有則按以上格式填寫）（單選題）

• 無

• 有（請?zhí)睢?020年X月X日--2020年X月X日，去XX省XX市XX區(qū)“）

Q7. 健康狀況（單選題）

• 無不良癥狀

• 有“感冒癥狀”：乏力、頭痛、發(fā)燒等

• 喘憋呼吸急促

• 惡心、嘔吐、腹瀉

• 咳嗽或胸悶

Q8. 有無與新冠肺炎確診病例接觸情況，如有新冠肺炎確診病例接觸情況，是否已向有關部門報備（單選題）

• 有與新冠肺炎確診病例接觸情況，已向有關部門報備。

• 有與新冠肺炎確診病例接觸情況，沒有向有關部門報備。

• 無與新冠肺炎確診病例接觸情況

Q9. 有無與新冠肺炎疑似病例接觸情況，如有新冠肺炎疑似病例接觸情況，是否已向有關部門報備（單選題）

• 有與新冠肺炎疑似病例接觸情況，已向有關部門報備。

• 有與新冠肺炎疑似病例接觸情況，沒有向有關部門報備。

• 無與新冠肺炎疑似病例接觸情況

Q10. 家人臨床異常情況 父親、母親臨床異常表現(xiàn)（包括其他密切接觸的家庭成員）（有異常請?zhí)顚懠胰诵畔ⅲ▎芜x題）

• 無

• 有（請在后面填寫家人姓名及與自己關系）

Q11. 接觸其他臨床表現(xiàn)異常人員情況（接觸人姓名：電話：臨床異常表現(xiàn)：）（單選題）

• 無

• 有（請?zhí)罱佑|人姓名：電話：臨床異常表現(xiàn)：）

Q12. 接觸“兩史”（即：疫情重點地區(qū)湖北省或溫州市旅行史或與重點疫情地區(qū)人員接觸史）人員情況（接觸人姓名：電話：臨床異常表現(xiàn)：）（單選題）

• 無

• 有（請?zhí)罱佑|人姓名：電話：臨床異常表現(xiàn)：）

Q13. 本人承諾：本人承諾以上填寫情況屬實。（單選題）

• 承諾屬實

• 不承諾

Q14. 請您留下您的聯(lián)系方式（填空題）

Q15. 對于我們這次的調(diào)查主題，您認為還有什么不足？（填空題）