Q1. 請(qǐng)問您的性別是？（單選題）

Q2. 您的文化程度？（單選題）

Q3. 您的學(xué)歷是（單選題）

Q4. 幼兒基本信息：（多項(xiàng)填空題）

• 姓名：

• 出生年月：

Q5. 是否獨(dú)生子女（單選題）

• 是

• 否

Q6. 家庭類型（多選題）

• 三口之家

• 三代同堂

• 單親家庭

Q7. 主要領(lǐng)養(yǎng)者（多選題）

• 父母

• 祖輩

• 保姆

• 托兒所

Q8. 幼兒喜好的活動(dòng)（多選題）

• 看書、講故事

• 搭積木

• 看電視

• 運(yùn)動(dòng)活動(dòng)

• 游戲

• 角色扮演游戲

• 唱歌跳舞

Q9. 每天與幼兒交流時(shí)間 *（多選題）

• 每天少于0.5小時(shí)

• 每天0.5-1小時(shí)

• 每天1小時(shí)以上

Q10. 多渠道獲取育兒知識(shí)（多選題）

• 較多

• 一般

• 較少

Q11. 樂意接受的家園溝通形式（多選題）

• 網(wǎng)絡(luò)（微信、QQ）

• 電話

• 上門家訪

• 座談會(huì)

• 成長檔案

• 專題講座

• 親子活動(dòng)

• 家園小報(bào)

Q12. 進(jìn)餐習(xí)慣（多選題）

• 能自己獨(dú)立吃飯

• 能在大人的激勵(lì)下自己吃

• 要大人喂飯

• 有挑食習(xí)慣

• 無挑食習(xí)慣

Q13. 獨(dú)立午睡習(xí)慣（多選題）

• 能獨(dú)自入睡

• 成人陪伴入睡

• 玩具等物品陪伴入睡

• 沒有午睡習(xí)慣

• 有尿床習(xí)慣

Q14. 入廁習(xí)慣（多選題）

• 會(huì)用語言、動(dòng)作和表情向成人表示

• 不會(huì)主動(dòng)表示大小便意愿

• 會(huì)脫不會(huì)拎褲子

• 會(huì)拎不會(huì)脫褲子

• 需要成人幫助下入廁

Q15. 行為習(xí)慣（多選題）

• 樂意收拾玩具

• 洗手習(xí)慣

• 會(huì)主動(dòng)喝水

• 每天刷牙

• 自己穿衣服

• 經(jīng)常發(fā)脾氣

• 喜歡咬手指、指甲

Q16. 社會(huì)交往能力（多選題）

• 開朗合群善交

• 較大方

• 不主動(dòng)需督促

Q17. 有無過敏史（多選題）

• 有食物過敏

• 有其他物質(zhì)過敏

• 無過敏

Q18. 請(qǐng)問，您還有其他建議嗎？（填空題）