Q1. 請(qǐng)問(wèn)您的職業(yè)是（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 匯報(bào)日期：（填空題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 身份證號(hào)碼：（填空題）
Q6. 你的戶籍（單選題）
瑞安籍
非瑞安籍（不包括湖北）
湖北籍
Q7. 你現(xiàn)在所處的位置（單選題）
瑞安
在溫州那瑞安外
在溫州外（不包括風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)）
在中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)
Q8. 所處的具體位置：（填空題）
Q9. 暑假是否到過(guò)新疆烏魯木齊、遼寧大連等中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
是
否
Q10. 暑假是否接觸過(guò)來(lái)自國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱或呼吸道癥狀患者（單選題）
是
否
Q11. 體溫是否正常（單選題）
是
否
Q12. 有無(wú)咳嗽，有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q13. 近十四天，本人及共同生活人員是否接觸過(guò)新冠狀病毒感染肺炎病例或疑似病例（單選題）
是
否
Q14. 近十四天家人同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
是
否
Q15. 近十四天本人及共同生活人員是否出現(xiàn)過(guò)健康碼紅碼或者黃碼（單選題）
是
否
Q16. 聯(lián)系電話（填空題）
