Q1. 您的家庭收入為?(單選題)
Q2. 婚姻情況?(單選題)
Q3. 幼兒姓名(填空題)
Q4. 班級(jí)(固定格式填寫:中一班)(填空題)
Q5. 早上體溫是否正常(單選題)
正常
異常(請(qǐng)描述體溫)
Q6. 下午體溫是否正常(單選題)
正常
異常(請(qǐng)描述體溫)
Q7. 早上有無(wú)咳嗽(單選題)
有(咳嗽原因)
無(wú)
Q8. 下午有無(wú)咳嗽(單選題)
有(咳嗽原因)
無(wú)
Q9. 返溫具體時(shí)間(單選題)
幾月幾日
已在
Q10. 周圍人群中(含居住小區(qū))2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱,干咳等或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者?(單選題)
有
無(wú)
Q11. 如有,請(qǐng)說(shuō)明填寫詳細(xì)地址(填空題)
Q12. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q13. 家人/同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱,干咳等癥狀者(單選題)
是
否
Q14. 請(qǐng)描述患者姓名,與申報(bào)人關(guān)系及診治情況(填空題)
Q15. 發(fā)生時(shí)間(填空題)
Q16. 是否與確診病例接觸(單選題)
是
否
Q17. 接觸的時(shí)間(填空題)
Q18. 有無(wú)其他不適(單選題)
有
無(wú)
Q19. 您的聯(lián)系方式?(qq,微信或手機(jī)號(hào)碼)(填空題)