Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 你是大幾的學生：（單選題）
Q3. 所在部門：（單選題）
教師
保育員
后勤
行政
Q4. 你的健康情況是否跟昨天一樣？（一鍵打卡，如果此題目選擇“是”，那么下面問題可跳過不填?。▎芜x題）
是
否
Q5. 請詳細描述您目前身體狀況（填空題）
Q6. 您今天的身體狀況？（多選題）
良好
發(fā)燒
咳嗽
其他
Q7. 同居住成員1 的情況（多選題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q8. 同居住成員2 的情況（多選題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q9. 同居住成員3 的情況（多選題）
姓名
與本人關系
性別
身體狀況
Q10. 寒假期間有無外出（指離開佛山）？（單選題）
有
無
Q11. 您最后一次外出（離開佛山）的具體地址？（多選題）
湖北省
佛山市內(nèi)
廣東省內(nèi)非佛山的其他城市
國外
如選擇離開佛山請?zhí)顚懢唧w地址：
Q12. 今日是否與來自湖北（尤其是武漢）的人員有過較為密切的接觸？（單選題）
是
否
如選“是”請如實告知接觸對象的姓名、性別、聯(lián)系電話、身體狀況？
Q13. 是否有醫(yī)學觀察史？（單選題）
是
否
Q14. 當前地址:（填空題）
Q15. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
