Q1. 您的最高學(xué)歷？（單選題）
Q2. 您現(xiàn)在的年紀(jì)是（單選題）
Q3. 您的姓名：（填空題）
Q4. 所屬支部（多選題）
九監(jiān)區(qū)
其他
Q5. 本人和身邊家人所在位置（多選題）
廣州
番禺
其他
Q6. 本人和身邊家人狀態(tài)（有無發(fā)熱、咳嗽、消化道不適等癥狀，或者…）（多選題）
本人和家人身體狀況良好
其他___
Q7. 本人和身邊家人有無與確診病例、疑似病例或者被安排醫(yī)學(xué)觀察的人直接接觸。（多選題）
無
有（有詳細(xì)說明情況）___
Q8. 本人及家人（含同住人員），近半個(gè)月是否從遼寧，吉林，黑龍江，福建，北京，新疆，香港返回，或者以上七地區(qū)返回人員有親密接觸。（指在無防護(hù)情況下的接觸）（多選題）
無
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況）___
Q9. 本人居住小區(qū)或者曾搭乘的交通工具是否有官方通報(bào)的病例或疑似病例（多選題）
無
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明情況）___
Q10. 本人及身邊的家屬（含同住人員）有無近半個(gè)月以來從境外返回（多選題）
無
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）___
Q11. 同住小區(qū)、同一棟樓是否有外籍人員居住。（多選題）
無
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）___
Q12. 其他需要報(bào)告的事項(xiàng)。（多選題）
無
有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）
Q13. 請(qǐng)問，您還有其他建議嗎？（填空題）
