Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 當下的情感狀況是？（單選題）
Q3. 家庭背景？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 今日體溫測量記錄（多選題）
早 正常
早 異常（體溫）
Q6. 咳嗽（單選題）
有
無
Q7. 其他不適（請說明）（填空題）
Q8. 幼兒目前所在地址（例：浙江省溫州市甌海區(qū)梧田街道**小區(qū)*棟*室）（填空題）
Q9. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無
Q10. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無
Q11. 請描述患者姓名、與申報人關(guān)系及整治情況（若沒有，填無）（填空題）
Q12. 是否與確診病例接觸（單選題）
有
無
Q13. 接觸的時間（若沒有，填無）（填空題）
