Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您所居住地點(diǎn)事？（單選題）
Q3. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 籍貫（單選題）
京籍
非京籍
Q6. 籍貫是：（填空題）
Q7. 父親或母親的聯(lián)系電話：（填空題）
Q8. 居住地信息1：當(dāng)前所在國內(nèi)省份（填空題）
Q9. 居住地信息3：所屬街鄉(xiāng)（填空題）
Q10. 當(dāng)前身體情況：（填空題）
Q11. 是否出過京：（單選題）
是
否
Q12. 是否出過境：（單選題）
是
否
Q13. 有與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)或疑似患者的接觸史；（單選題）
有
無
Q14. 曾接觸過來自湖北省、境外，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。（單選題）
接觸過
未接觸
Q15. 傳染病就診情況（多項填空題）
診斷結(jié)果
就診時間
診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)
Q16. 同居住中是否有確診過的新冠肺炎感染者：（單選題）
是
否
Q17. 2020年1月23日至今境內(nèi)行程駛史（多項填空題）
離京目的地
離京時間
返京時間
Q18. 2020年1月23日至今境外行程駛史（多項填空題）
離境目的地
離境時間
入境時間
入境地點(diǎn)
返京時間
