Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 您的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 學生姓名：（填空題）
Q4. 學生目前有無隔離（單選題）
居家隔離（指醫(yī)生安排的）
集中隔離（指在政府統(tǒng)一安排點隔離）
無
Q5. 學生目前人在哪里？（單選題）
在瑞安
在溫州
在溫州市外
Q6. 計劃什么時候返回瑞安？（填空題）
Q7. 孩子最近是否有就診或住院的情況（單選題）
無
門診
住院
Q8. 孩子前一天下午體溫是否正常？（單選題）
正常
異常
Q9. 孩子今日上午體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q10. 有無咳嗽（單選題）
有
無
Q11. 有無其他不適？（如：咳嗽、頭痛等癥狀）（單選題）
無
有
Q12. 請記錄癥狀? 如：（咳嗽、頭痛等癥狀）（填空題）
Q13. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
無
有
Q14. 若有，請?zhí)顚懺敿毜刂泛桶l(fā)生時間（填空題）
Q15. 家人或同住人員有無出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
無
有
Q16. 若有，請描述患者姓名、與其關(guān)系、診治情況（填空題）
Q17. 有沒有與確診病例接觸（單選題）
沒有
有
Q18. 如果有，請說明接觸的時間（填空題）
Q19. 家長今日的健康碼是否為綠碼？如果不是請及時聯(lián)系班主任老師。（單選題）
是
否
Q20. 學生今日所在地理位置:（填空題）
Q21. 家長簽字承諾以上情況屬實，不欺騙不瞞報（填空題）
Q22. 您的聯(lián)系方式（填空題）
