Q1. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q2. 您的月收入大概是？（單選題）
Q3. 您的性別是？（單選題）
Q4. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q5. 已經(jīng)起床開(kāi)始自主學(xué)習(xí)（單選題）
是
否
Q6. 學(xué)生今日健康情況（單選題）
平安，無(wú)異常
出現(xiàn)發(fā)燒、干咳、乏力等疑似癥狀
Q7. 孩子今日體溫多少度：（用數(shù)字表示，不要用大寫(xiě)）（填空題）
Q8. 孩子今天有無(wú)出山東省或者出青島市（單選題）
無(wú)
出山東省
出青島市
Q9. 孩子今天是否從山東省內(nèi)或者從山東省外返青（單選題）
否
從山東省內(nèi)返青
從山東省外返青
Q10. 今日孩子及家人是否與新冠肺炎確診病例、疑似病例或無(wú)癥狀病例接觸（單選題）
無(wú)
有
Q11. 近14天學(xué)生或家人是否與到湖北旅行人員或湖北返青人員有過(guò)接觸？（單選題）
否，沒(méi)接觸
是，接觸過(guò)
Q12. 近14天學(xué)生或家人是否與境外返青人員接觸過(guò)？（單選題）
否，沒(méi)接觸
是，有接觸
Q13. 今日是否有家人或者親屬?gòu)膰?guó)外返青（單選題）
無(wú)
有
Q14. 近14天學(xué)生或家人有沒(méi)有與湖北來(lái)青工作人員一起工作過(guò)？（單選題）
沒(méi)有
有，在一起工作過(guò)
