Q1. 請問您的性別是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景？（單選題）
Q3. 部門（填空題）
Q4. 本人健康狀況:（單選題）
健康
發(fā)熱或咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q5. 家人健康狀況:（單選題）
健康
發(fā)熱或咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q6. 如有癥狀請具體描述：癥狀、癥狀發(fā)生日、是否去醫(yī)院就診、或陪他人去醫(yī)院就診、就診醫(yī)院、就診時間、目前身體狀況。沒有癥狀填無。（填空題）
Q7. 今天您是否去過公共場所，您接觸過哪些人群：（填空題）
Q8. 您居住小區(qū)是否有確診或疑似病人，目前小區(qū)有哪些防范措施：（填空題）
Q9. 本人或家人中是否有從境外返京或者中轉(zhuǎn)去外地返京的（填空題）
Q10. 本人或家人中是否有從境內(nèi)其他地區(qū)進（返）京的（填空題）
Q11. 請?zhí)顚懩穆?lián)系方式（填空題）
