Q1. 您的年齡階段？（單選題）
Q2. 請選擇您的性別？（單選題）
Q3. 您的月收入情況（）（單選題）
Q4. 您對空巢老人是否了解（單選題）
A很了解，不但知道造成原因，還了解相關(guān)政策
B一般般，大致知道造成原因
C不知道，僅聽過該名詞
Q5. 您家的空巢老人類型（單選題）
A無兒無女的孤寡老人
B與兒女在同一城市但分居
C兒女在外地
D和老人一起住，沒有空巢老人
Q6. 您多久探望一次家里的老人(大概率)（單選題）
A和老人一起住
B兩三天一次
C一周一次
D一月一到兩次
E一年一到兩次
Q7. 您與老人的溝通多嗎?（單選題）
A很少交流
Ｂ一般
C很多
Q8. 您家老人的心情（單選題）
A開心快樂，笑口常開
B沒有太大的情緒波動，但主調(diào)是輕松愉悅
C面無表情，平平淡淡
D沮喪郁悶愁容不展孤獨寂寞
E有心理問題，甚至需要接受醫(yī)學(xué)關(guān)注心理干預(yù)
Q9. 您家老人的娛樂生活（多選題）
電視劇、電影
戲劇、廣播
廣場舞、散步、太極
老年活動中心
老年大學(xué)
下下棋.唱曲
社會會活動
公益活動
其他
Q10. 您認(rèn)為造成空巢老人的現(xiàn)象有（多選題）
A、經(jīng)濟發(fā)展，社會變動，年輕子女在外上班壓力大無法與老人居住
B、落葉歸根or老年人留念家鄉(xiāng)對現(xiàn)在居住環(huán)境產(chǎn)生感情or喜歡自己居住
C、獨生子女外出學(xué)習(xí)工作導(dǎo)致與老人聚少離多
D、年輕一代家庭養(yǎng)老意識淡薄，認(rèn)為老是負(fù)擔(dān)
E、為了避免沖突，分開居住(在子女家附近or獨自在老家）
F、未婚無子
其他
Q11. 您認(rèn)為空巢老人所面臨的問題（多選題）
A、子女不在生病無人照料
B、經(jīng)濟有限，看病就醫(yī)難
C、生活單調(diào)乏味，精神生活匱乏
Ｄ、公共基礎(chǔ)設(shè)施落后，養(yǎng)老制度缺乏保障
E、其他
Q12. 您所在地區(qū)的老年活動中心基礎(chǔ)建設(shè)與體系是否完備（單選題）
A沒有老年活動中心
B完備
C不完備
Q13. 您所在社區(qū)是否舉行關(guān)愛老人或老年活動（單選題）
A、從未有過
B、一年一次
C、一年兩到三次
Ｄ每個月都有
Q14. 如果定期組織“關(guān)愛空巢老人”志愿活動，您愿意參加嗎（單選題）
A、非常愿意
B、不愿意
C、看情況
Ｄ、有一定利益我就愿意
Q15. 您所在地區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)是否有虐待老人現(xiàn)象（單選題）
A有
B沒有
Q16. 您所在地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)的護工服務(wù)態(tài)度（單選題）
A差，不尊重老人
B服務(wù)一般
C好
Q17. 養(yǎng)老機構(gòu)環(huán)境（單選題）
A差
B一般
C好
Q18. 您認(rèn)為老年人的社會價值填寫（填空題）
Q19. 您家老人養(yǎng)老方式（單選題）
A居家養(yǎng)老(居家養(yǎng)老一般由民政部門牽頭，通過街道安排社區(qū)內(nèi)的大齡下崗女職工以家庭養(yǎng)護員的身份實現(xiàn)再就業(yè)，進入生活有困難的孤老家庭，照顧老人的日常生活起居，以“家庭養(yǎng)老院”的形式幫助老人度過健康安樂的晚年生活。)
B社區(qū)養(yǎng)老(讓老人住在自己家里，在繼續(xù)得到家人照顧的同時，由社區(qū)的有關(guān)服務(wù)機構(gòu)和人士為老人提供上門服務(wù)或托老服務(wù))
C機構(gòu)養(yǎng)老(例如養(yǎng)老院等)
D異地養(yǎng)老(指老年人離開現(xiàn)有住宅，到外地居住的一種養(yǎng)老方式，包括旅游養(yǎng)老、度假養(yǎng)老、回原籍養(yǎng)老等。)
E傳統(tǒng)養(yǎng)老（以家庭為載體，父母教育兒女，兒女贍養(yǎng)父母的一種環(huán)環(huán)相扣的傳統(tǒng)模式 ）
F自己自主養(yǎng)老（老人自己在家，照顧自己或與孫輩一起，子女在外）
