Q1. 您家庭居住地是？（單選題）
Q2. 您在職的職位是：（單選題）
Q3. 請問您的性別是什么？（單選題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或者接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有（請?zhí)顚懺敿?xì)時間和地址）
無
Q6. 是否咳嗽（單選題）
是（請?zhí)顚懣人栽颍?/p>
否
Q7. 早晚體溫是否正常（單選題）
正常（昨天晚上 今天早上度數(shù)）
異常（異常情況）
Q8. 是否確診病例（單選題）
是
否
Q9. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q10. 是否集中醫(yī)學(xué)隔離（單選題）
是（請?zhí)顚懜綦x地點）
否
Q11. 是否居家隔離（單選題）
是（請?zhí)顚懜綦x地點）
否
Q12. 是否與紅色管控區(qū)域人員有接觸（單選題）
是
否
Q13. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀（單選題）
有（請描述患者具體情況，含姓名、發(fā)生時間、與申報人關(guān)系、診治情況）
無
Q14. 班級（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是（接觸時間）
否
Q16. 身體有無其它不適？（單選題）
有（不適情況）
無
Q17. 幼兒今日所在地 （例泰順三魁鎮(zhèn)）（填空題）
