Q1. 您家庭居住地是？（單選題）

Q2. 您家庭每個月的經(jīng)濟收入在會出現(xiàn)透支嗎？（單選題）

Q3. 出生日期：（填空題）

Q4. 你吸煙嗎？（單選題）

• 從不吸煙

• 吸煙

• 以前吸，目前已戒煙

Q5. 你喝酒嗎？（單選題）

• 從不喝酒

• 以前喝酒，目前已戒煙

• 喝酒

Q6. 你喝酒的頻率是？（單選題）

• 每月不超過一次

• 每月2~3次

• 每周至少一次

• 幾乎每天都喝

Q7. 您每次喝酒的量是？（多選題）

• 白酒一兩以下或啤酒一瓶以下或者紅酒1/5瓶以下

• 白酒2~3兩或啤酒2~3瓶或者紅酒2/5~3/5瓶

• 白酒4~5兩或啤酒4~5瓶以下或者紅酒4/5~1瓶

• 白酒5兩以上或啤酒5瓶以上或者紅酒1瓶以上

Q8. 您經(jīng)常吃的腌制食品（如腌菜、咸肉、臘肉、咸蛋等）？（單選題）

• 幾乎每天都吃

• 經(jīng)常吃

• 偶爾吃

• 從來不吃

Q9. 你是否很少吃乳制品（如純牛奶、酸奶、奶酪等）且沒有服用鈣片？（單選題）

• 是

• 否

Q10. 你是否每天曬太陽時間少于10分鐘且沒有服用維生素D?（單選題）

• 是

• 否

Q11. 您平均每天運動鍛煉（如散步、快走、跑步、打球、游泳、力量訓練等）的總時長大概是？（單選題）

• 少于0.5小時

• 0.5~1小時

• 1小時以上

Q12. 您最近三個月內(nèi)反復出現(xiàn)過一下那些癥狀（請選擇不明原因的、持續(xù)出現(xiàn)的、治療或休息后無緩解的癥狀）？可多選（多選題）

• 無

• 氣短

• 骨折

• 乳房疼痛

• 乳腺腫塊

• 全身酸痛

• 背部疼痛

• 腰部疼痛

• 下肢腫脹

• 身高縮短、駝背

• 腋窩淋巴結(jié)腫大

• 不規(guī)則陰道出血

• 陰道分泌物增多

• 非妊娠期乳頭溢液

• 乳房表面皮膚改變

• 乳頭和乳暈區(qū)改變

• 其他

Q13. 您的姓名：（填空題）

Q14. 請輸入您的手機號碼：（填空題）

Q15. 請留下您的手機，方便我們跟您取得聯(lián)系（填空題）