Q1. 請問您的性別（單選題）
Q2. 您的家庭收入為？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名：（填空題）
Q4. 您的孩子大多數(shù)時間里和誰生活在一起？（單選題）
與父母生活在一起
與爺爺奶奶、姥姥姥爺生活在一起
與其他親戚生活在一起
長期與母親或父親一方生活在一起
Q5. 常住家庭住址：（填空題）
Q6. 有無生病史：（單選題）
有
沒有
Q7. 是何疾?。ㄌ羁疹}）
Q8. 有無過敏原（單選題）
有
沒有
Q9. 對何物質(zhì)過敏（填空題）
Q10. 學(xué)生的家庭現(xiàn)狀（單選題）
健全原生家庭
因離異單親
因父母有一方去世單親
失去雙親
重組家庭
Q11. 戶口所在地：（填空題）
Q12. 具體和誰生活在一起（填空題）
Q13. 您有無能力和時間指導(dǎo)孩子學(xué)習(xí)（單選題）
完全有能力
大部分沒問題
簡單的知識還可以
沒有能力
Q14. 對于您的教育，孩子的態(tài)度往往是：（單選題）
認(rèn)同或合作
耐心聽完
很不耐煩
避開
頂撞
Q15. 您的孩子有獨立的書房嗎？（單選題）
有
沒有
Q16. 您的孩子在家里通常學(xué)習(xí)到幾點鐘？（單選題）
20:00
21:00
22:00
23:00及以后
Q17. 您和您的配偶當(dāng)著孩子的面吵架嗎？（單選題）
經(jīng)常
偶爾
從未
Q18. 您是否經(jīng)常督促孩子的學(xué)習(xí)？（單選題）
每天都檢查指導(dǎo)
有時候檢查
有考試才問分?jǐn)?shù)
沒有問過
Q19. 您愿意接受班主任教師到家中進(jìn)行家訪嗎？（單選題）
非常愿意
比較愿意
無所謂
不愿意
Q20. 您認(rèn)為孩子不聽話，不好管教的主要原因是：（單選題）
天生的性格
學(xué)?；蚶蠋煹脑?/p>
社會環(huán)境太差，結(jié)交了不好的朋友
父母的教育問題
傳媒（電視、網(wǎng)絡(luò)等）的不好作用
Q21. 您打過孩子嗎？（單選題）
經(jīng)常打
偶爾打
從不打
Q22. 您對孩子常用何種教育方式？（單選題）
講道理
嚴(yán)厲批評
打罵
家庭獎勵機制
Q23. 在教育方面，你最大的煩惱是什么？（單選題）
沒時間教育孩子
不知道教育方法
夫婦意見不一致
與孩子祖父母教育觀念不一致
Q24. 有沒有專程去過學(xué)校與老師聯(lián)系？（單選題）
多于1次
1次
從未
Q25. 孩子每天的零花錢大約平均多少？（單選題）
1元以下
2-5元
6-10元
11-20元
21-50元
51-100元
100元以上
Q26. 孩子在花錢方面：（單選題）
大手大腳，浪費嚴(yán)重
一般
較節(jié)儉
消費很理智，該花的很舍得，不該花的絕不花
Q27. 孩子做家務(wù)情況（單選題）
經(jīng)常做
很少做
基本不做
Q28. 孩子自己的房間收拾：（單選題）
完全依靠大人
完全自己
基本依靠人
基本自己
Q29. 您對孩子目前成績（單選題）
滿意
比較滿意
不滿意
Q30. 您認(rèn)為孩子最大的缺點是：（填空題）
Q31. 您認(rèn)為孩子最大的優(yōu)點是：（填空題）
Q32. 您對老師有什么話想說：（填空題）
Q33. 聯(lián)系方式（填空題）
