Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 請(qǐng)問(wèn)您的周歲年齡是？（單選題）
Q3. 學(xué)號(hào)+姓名（填空題）
Q4. （夜晚到上午）體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q5. （下午到晚上）體溫是否正常（單選題）
正常
異常
Q6. （夜晚到上午）有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q7. （下午到晚上）有無(wú)咳嗽（單選題）
有
無(wú)
Q8. 有無(wú)其他不適（單選題）
有
無(wú)
Q9. 請(qǐng)描述患者姓名與申報(bào)人關(guān)系及診治情況（填空題）
Q10. 請(qǐng)?zhí)顚?xiě)詳細(xì)地址（填空題）
Q11. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱，干咳等癥狀或接觸過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
有
無(wú)
Q13. 同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有
無(wú)
Q14. 發(fā)生時(shí)間（填空題）
Q15. 是否與確診病例接觸（單選題）
是
否
Q16. 接觸的時(shí)間（填空題）
Q17. 當(dāng)前所在地（單選題）
溫州
其他（請(qǐng)?zhí)顚?xiě)具體省市名稱）
Q18. 幼兒健康碼情況（單選題）
綠碼
黃碼
紅碼
無(wú)法領(lǐng)取
Q19. 14天內(nèi)是否與境外回溫人員接觸（單選題）
是
否
Q20. 對(duì)于我們這次的調(diào)查主題，您認(rèn)為還有什么不足？（填空題）
