Q1. 您的職位？（單選題）
Q2. 您的家庭收入情況？（單選題）
Q3. 學(xué)生姓名（填空題）
Q4. 體溫情況（多項(xiàng)填空題）
上午體溫
下午體溫
Q5. 學(xué)生本人身體狀況：（多選題）
A.無任何癥狀
B.發(fā)熱
C.咳嗽
D.腹瀉
E.發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等
Q6. 學(xué)生本人是否出京？（單選題）
A. 否
B. 是（如果出京請(qǐng)?zhí)顚懗鲂袝r(shí)間、所乘坐的交通工具、所到地點(diǎn)）
Q7. 學(xué)生本人近14天是否前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
A.否
B.是（填空：前往的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是？）
Q8. 學(xué)生共同居住者體溫及身體情況（多選題）
A.上下午體溫正常，無任何癥狀
B.發(fā)熱
C.咳嗽
D.腹瀉
E.發(fā)熱、咳嗽、乏力、腹瀉等
Q9. 學(xué)生共同居住者近14天是否前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（單選題）
A.否
B.是（填空：前往的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)是？）
Q10. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地或疾控判定為密接、疑似、確診？（單選題）
A.否
B.是
Q11. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地或疾控要求集中醫(yī)學(xué)隔離？（單選題）
A.否
B.是
Q12. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地要求居家觀察？（單選題）
A.否
B.是
Q13. 學(xué)生本人及共同居住者是否被屬地要求進(jìn)行核酸檢測(cè)？（單選題）
A.否
B.是（屬地要求何人做檢測(cè)，何時(shí)做的檢測(cè)及結(jié)果）
Q14. 學(xué)生本人及家長(zhǎng)承諾：（單選題）
我們承諾以上信息屬實(shí)，如有不實(shí)情況，一切后果自負(fù).(如有學(xué)生及共同居住人員有前往中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)及13處場(chǎng)所等異常信息，家長(zhǎng)必須上報(bào)學(xué)校和屬地，并將屬地反饋信息上報(bào)班主任。))
Q15. 我們期待您提出您的意見與建議（填空題）
