Q1. 您的年級？（單選題）
Q2. 家庭背景？（單選題）
Q3. 您的職業(yè)是（單選題）
Q4. 學號（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 今日體溫？（填空題）
Q7. 你今天的活動軌跡？（單選題）
按社區(qū)居家隔離
居家未出行
市區(qū)、縣城內出行
返閩途中
返明途中
出行中（具體出行軌跡）
Q8. 今日本人身體健康情況（單選題）
健康，無不適癥狀
咳嗽、胸悶、發(fā)熱、乏力、干咳等癥狀
其他不適癥狀
Q9. 近期本人是否接觸過確診病例、疑似病例或隔離觀察人員？（單選題）
是，有接觸
否，無接觸
其他情況
Q10. 近期同居住家人是否接觸過確診病例、疑似病例或隔離觀察人員？（單選題）
是，有接觸
否，無接觸
其他情況
Q11. 本人或者同居住的人3月1日以來是否有往來湖北省、廣東省、河南省、浙江省、湖南省等疫情高風險地區(qū)？說明：家居住在這幾個省份的，不屬于“往來”（單選題）
是
否
Q12. 同居住的家人是否有異常情況？（單選題）
是，有異常（有何癥狀）
否，無異常
Q13. 是否需要心理援助？（單選題）
是
否
Q14. 在線學習情況（單選題）
好
較好
一般
差
Q15. 自主學習情況（單選題）
好
較好
一般
差
Q16. 近三天是否有出行計劃？若有，請?zhí)罹唧w時間、地點？（單選題）
是
否
Q17. 其他信息（選填）（填空題）
