Q1. 您的家庭背景？（單選題）
Q2. 目前的情感狀況？（單選題）
Q3. 您的家居住地是？（單選題）
Q4. 今日體溫（填空題）
Q5. 姓名（填空題）
Q6. 本人和家人身體健康狀況（單選題）
良好
發(fā)燒或咳嗽
其他
Q7. 本人或家屬近兩周有無去過北京或者與從北京返蘇的人員接觸（多選題）
本人、家屬均無
本人無
家屬無
本人有
家屬有
本人、家屬均有
Q8. 本人或家人有無外出（單選題）
是
否
Q9. 離蘇日期：（填空題）
Q10. 離蘇后目的地:（填空題）
Q11. 從何處返蘇:（填空題）
Q12. 返蘇交通工具（單選題）
私家車自駕
飛機(jī)、火車、大巴等公共交通工具
搭車、拼車或其他
Q13. 返蘇日期（未返蘇的填寫預(yù)計返蘇日期）：（填空題）
