Q1. 您的年齡段是?(單選題)
Q2. 您的性別是?(單選題)
Q3. 您的感情狀況(單選題)
Q4. 姓名(填空題)
Q5. 個(gè)人及家屬是否前往湖北、溫州(單選題)
是
否
Q6. 個(gè)人及家屬是否從湖北、溫州返回(單選題)
是
否
Q7. 個(gè)人及家屬是否途徑湖北、溫州(單選題)
是
否
Q8. 個(gè)人及家屬是否出現(xiàn)發(fā)燒、乏力、干咳等癥狀(單選題)
是
否
Q9. 個(gè)人及家屬是否出省(除湖北、溫州)(單選題)
是
否
Q10. 個(gè)人及家屬是否出國出境(單選題)
是
否
Q11. 個(gè)人及家屬是否接觸湖北、溫州來閩人員(單選題)
是
否
Q12. 寒假期間是否有前往武漢地區(qū)探親訪友等情況(單選題)
是
否
Q13. 寒假期間是否有武漢地區(qū)親友來家里走訪(單選題)
是
否
Q14. 是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎疑似病例(單選題)
是
否
Q15. 是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例(單選題)
是
否
Q16. 是否出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎死亡人數(shù)(單選題)
是
否