Q1. 您的年齡？（單選題）
Q2. 您的工作年限是多久？（單選題）
Q3. 篩查日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 篩查機(jī)構(gòu)（單選題）
丹陽(yáng)市延陵鎮(zhèn)衛(wèi)生院麥溪分院
其他
Q6. 本人有無(wú)精神類疾病既往史（單選題）
無(wú)
焦慮
抑郁
精神分裂
其它
Q7. 家族中有無(wú)精神類疾病既往史（單選題）
無(wú)
焦慮
抑郁
精神分裂
其它
Q8. 近期心理狀況（單選題）
非常好
好
一般
差
很差
Q9. 做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣（單選題）
幾乎天天
一半以上日子
有幾天
完全不會(huì)
Q10. 感到心情低落, 沮喪或絕望（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q11. 入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q12. 感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q13. 食欲不振或吃太多（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q14. 覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q15. 對(duì)事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q16. 行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)?或剛好相反——變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q17. 有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭（單選題）
完全不會(huì)
有幾天
一半以上日子
幾乎天天
Q18. 請(qǐng)您留下您的聯(lián)系方式（填空題）
