Q1. 請問您目前的婚姻情況？（單選題）
Q2. 您目前的職業(yè)是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 班級/科室（填空題）
Q5. 早晚體溫是否正常（單選題）
正常（請?zhí)顚?昨晚：幾度 今早：幾度）
異常（異常情況）
Q6. 有無咳嗽（單選題）
有（咳嗽原因）
無
Q7. 是否新型冠狀病毒確診病例（單選題）
是
否
Q8. 是否疑似病例（單選題）
是
否
Q9. 是否醫(yī)學隔離（單選題）
是（隔離地點）
否
Q10. 是否居家隔離（單選題）
是
否
Q11. 是否與紅色管控區(qū)域人員有接觸（單選題）
是
否
Q12. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？（單選題）
是（時間、地址）
否
Q13. 家人或同住人員出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者（單選題）
有（請描述具體情況，含姓名、發(fā)生時間、申報人關(guān)系及診治情況）
無
Q14. 是否與確診病例有接觸（單選題）
是（接觸時間）
否
Q15. 有無其他不適（單選題）
有（不適情況）
無
Q16. 今日所在地（單選題）
縣內(nèi)（例：三魁鎮(zhèn)薛宅村）
縣外（請詳細填寫去處）
Q17. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）
