Q1. 你所在的年級(jí)（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您目前的婚姻情感狀況？（單選題）
Q3. 姓名 [填空]（填空題）
Q4. 班級(jí) [填空]（填空題）
Q5. 體溫是否正常 [單選]（單選題）
○正常
○異常
Q6. 有無咳嗽 [單選]（單選題）
○有
○無
Q7. 有無其他不適 [單選]（單選題）
○有
○無
Q8. 周圍人群中（含居住小區(qū)）2人或以上出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀或接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎患者？ [單選]（單選題）
○有
○無
Q9. 請(qǐng)說明填寫詳細(xì)地址 [填空]（填空題）
Q10. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q11. 家人/同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者 [單選]（單選題）
○有
○無
Q12. 請(qǐng)描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況 [填空]（填空題）
Q13. 發(fā)生時(shí)間 [填空]（填空題）
Q14. 是否與確診病例接觸（單選題）
[單選]
*
○是
○否
Q15. 接觸的時(shí)間 [填空]（填空題）
Q16. 您的聯(lián)系方式？（qq,微信或手機(jī)號(hào)碼）（填空題）
