Q1. 您的年齡段？（單選題）
Q2. 你所在的年級？（單選題）
Q3. 篩查日期（填空題）
Q4. 姓名（填空題）
Q5. 產(chǎn)后多少天（填空題）
Q6. 篩查機構(gòu)（單選題）
丹陽市延陵鎮(zhèn)衛(wèi)生院麥溪分院
其他
Q7. 本人有無精神類疾病既往史（單選題）
無
焦慮
抑郁
精神分裂
其它
Q8. 家族中有無精神類疾病既往史（單選題）
無
焦慮
抑郁
精神分裂
其它
Q9. 近期心理狀況（單選題）
非常好
好
一般
差
很差
Q10. 我開心,也能看到事物有趣的一面（單選題）
（1）像以前一樣
（2）不如以前多
（3）明顯比以前少
（4）完全不能
Q11. 我對未來保持樂觀態(tài)度（單選題）
（1）像以前一樣
（2）不如以前多
（3）明顯比以前少
（4）完全不能
Q12. 當(dāng)事情出錯時，我會對自己產(chǎn)生不必要的責(zé)備（單選題）
（1）大多數(shù)時候這樣
（2）有時候這樣
（3）很少這樣
（4）從不這樣
Q13. 我無緣無故感到焦慮和擔(dān)心（單選題）
（1）從來沒有
（2）偶爾這樣
（3）有時候這樣
（4）經(jīng)常這樣
Q14. 我無緣無故感到驚慌和害怕（單選題）
（1）經(jīng)常這樣
（2）有時候這樣
（3）偶爾這樣
（4）從來沒有
Q15. 事情發(fā)展到我無法應(yīng)付的地步（單選題）
（1）大多數(shù)時候都是
（2）有時候會這樣
（3）很少這樣
（4）從不這樣
Q16. 我因心情不好而影響睡眠（單選題）
（1）大多數(shù)時候這樣
（2）有時候這樣
（3）偶爾這樣
（4）從不這樣
Q17. 我感到難過和悲傷（單選題）
（1）大多數(shù)時候這樣
（2）有時候這樣
（3）偶爾這樣
（4）從不這樣
Q18. 我因心情不好而哭泣（單選題）
（1）大多數(shù)時候這樣
（2）有時候這樣
（3）偶爾這樣
（4）從不這樣
Q19. 我有傷害自己的想法（單選題）
（1）經(jīng)常這樣
（2）有時候這樣
（3）偶爾這樣
（4）從來沒有
Q20. 聯(lián)系電話（填空題）
