Q1. 請選擇您的性別？（單選題）
Q2. 您的年齡在（單選題）
Q3. 您所在的職位是：（單選題）
Q4. 您的姓名（填空題）
Q5. 近一個(gè)月內(nèi)，您是否看到有人在單位內(nèi)吸煙?（單選題）
（1）有
（2）沒有
Q6. 在公共場所看到有人吸煙你會怎么做?（單選題）
（1）事不關(guān)己高高掛起
（2）上前勸阻
（3）自己躲遠(yuǎn)點(diǎn)就行了
（4）其他
Q7. 您目前是否吸煙?（單選題）
（1）是
（2）以前吸，現(xiàn)在戒了
（3）從不吸煙
Q8. 您吸煙多久了?年。（填空題）
Q9. 您在入職之前每天吸多少煙?支。（填空題）
Q10. 您現(xiàn)在每天吸多少煙?支。（填空題）
Q11. 是否因吸煙或二手煙而生病?（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不清楚
Q12. 您吸煙的原因是什么?（單選題）
（1）閑時(shí)無聊
（2）精神因素
（3）社交、工作需要
（4）習(xí)慣煙癮
（5）不吸煙的選這個(gè)
Q13. 您同意吸二手煙的危害等同甚至超過吸煙者本身的危害的說法嗎?（單選題）
（1）同意
（2）不同意
（3）不知道
Q14. 您是否有意愿戒煙?（）（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不吸煙的選這個(gè)
Q15. 如果您想戒煙，想得到什么方式干預(yù)?（單選題）
（1）煙草危害講座
（2）醫(yī)生戒煙指導(dǎo)
（3）其他
（4）不吸煙的選這個(gè)
Q16. 對于本單位來說，您認(rèn)為應(yīng)該有怎樣的禁煙規(guī)定?（單選題）
（1）室內(nèi)全部禁煙
（2）室內(nèi)部分禁煙
（3）不需要禁煙
（4）不知道
Q17. 被動吸煙可導(dǎo)致肺癌（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q18. 低焦油卷煙比普通卷煙對身體的危害?。▎芜x題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q19. 吸煙成癮是一種慢性疾?。▎芜x題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q20. 吸煙可導(dǎo)致男性性功能障礙（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q21. 吸煙可導(dǎo)致中風(fēng)（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q22. 被動吸煙可導(dǎo)致冠心?。▎芜x題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q23. 戒煙情況?（單選題）
（1）從沒想過戒煙
（2）想過戒煙，但沒有行動
（3）戒過煙，但失敗了
（4）戒煙成功，并且目前不吸煙
（5）戒過煙，但是現(xiàn)在又在吸煙
（6）不吸煙的選這個(gè)
Q24. 被動吸煙可導(dǎo)致兒童哮喘或呼吸道疾?。▎芜x題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q25. 被動吸煙可導(dǎo)致新生兒猝死綜合征（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
Q26. 被動吸煙可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)和低出生體重（單選題）
（1）是
（2）否
（3）不知道
