Q1. 您本身的學歷是？（單選題）
Q2. 您的家庭背景是？（單選題）
Q3. 姓名（填空題）
Q4. 所在單位（填空題）
Q5. 本人及身邊家人所在位置（填空題）
Q6. 本人及身邊家人身體狀況（有無發(fā)熱、咳嗽、消化道不適等癥狀或類似癥狀）（單選題）
本人及身邊家人身體狀況良好
其它
Q7. 本人及身邊家人（含同住人員）近半個月是否從新疆、香港、遼寧、吉林、黑龍江、福建、北京返回或新疆、香港、遼寧、吉林、黑龍江、福建、北京返回人員有密切接觸（指在無有效防護的前提下接觸）（單選題）
無
有（請注明詳細情況）
Q8. 本人及身邊家人有無與確診病例、疑似病例或者被安排醫(yī)學觀察的人直接或間接接觸（單選題）
無
有（請注明詳細情況）
Q9. 本人居住小區(qū)或者曾經(jīng)搭乘的交通工具中是否有官方通報的確診病例、疑似病例（單選題）
否
是（請注明是否同一棟樓宇或者航班號車次等信息）
Q10. 本人及身邊家屬有無近14天以來從境外返回或與其他境外返回人員直接接觸的情形（單選題）
無
有（請注明詳細情況）
Q11. 同住小區(qū)、同一棟樓是否有外籍人員居?。▎芜x題）
無
是
Q12. 其他需要報告的事項（單選題）
無
是
Q13. 請寫出您的意見與建議（填空題）
