Q1. 工作年限（單選題）
Q2. 您的性別：（單選題）
Q3. 您的月收入是？（單選題）
Q4. 請(qǐng)選擇日期：（填空題）
Q5. 幼兒姓名：（填空題）
Q6. 幼兒體溫：（填空題）
Q7. 幼兒平安情況：（單選題）
在甬平安
離甬平安
今日離甬（目的地，交通工具）
今日回甬（出發(fā)地，交通工具）
Q8. 今日幼兒健康碼：（單選題）
綠碼
紅碼
黃碼
未申請(qǐng)
Q9. 今日幼兒健康碼截圖：（填空題）
Q10. 幼兒現(xiàn)處位置：（單選題）
寧波大市內(nèi)
寧波大市外（xx地區(qū)）
Q11. 14天內(nèi)是否有流行病學(xué)史接觸：（流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有湖北（武漢），黑龍江，廣州等疫區(qū)重點(diǎn)地區(qū)旅居史、與確診病例或核酸檢測(cè)陽(yáng)性者有接觸、家庭內(nèi)有發(fā)熱病人接觸史、境外來(lái)甬人員接觸史）（單選題）
是（具體說(shuō)明哪種情況）
否
Q12. 家庭成員（密切接觸者）健康碼：（單選題）
全家綠碼
其他關(guān)系（）健康碼（）
Q13. 您的地理位置：（填空題）
Q14. 幼兒及家庭成員14天內(nèi)是否去過(guò)新疆烏魯木齊或者北京或者大連（單選題）
是（何時(shí)去何時(shí)返回）
否
