Q1. 您的家庭背景是？（單選題）
Q2. 請(qǐng)問您婚姻狀況？（單選題）
Q3. 您的年齡段是？（單選題）
Q4. 所屬系部（多選題）
化學(xué)工程系
機(jī)械工程系
食品工程系
交通運(yùn)輸系
自動(dòng)化工程系
經(jīng)貿(mào)與信息工程系
旅游與現(xiàn)代服務(wù)系
Q5. 班級(jí)名稱：（填空題）
Q6. 班主任姓名：（填空題）
Q7. 班級(jí)學(xué)生人數(shù)：（填空題）
Q8. 情況一：學(xué)生是否曾經(jīng)被診斷為確診病例、疑似病例、無癥狀感染者？（單選題）
有
無
Q9. 情況二：學(xué)生是否曾經(jīng)被判定為確診病例、疑似病例、無癥狀感染者的密切接觸者？（單選題）
有
無
Q10. 情況三：學(xué)生近一個(gè)月是否有湖北省、境外或者其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅居史？（單選題）
有
無
Q11. 情況四：學(xué)生是否有接觸過湖北或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱和或呼吸道癥狀的人？（單選題）
有
無
Q12. 情況五：學(xué)生是否有確診、疑似感染新型肺炎情況？（單選題）
有
無
Q13. 情況六：學(xué)生是否有被隔離觀察情況？（單選題）
有
無
Q14. 情況七：學(xué)生的家庭成員是否有過聚集性發(fā)病情況（單選題）
有
無
Q15. 情況八：學(xué)生及其親屬2020年5月30日以來，是否去過北京？（單選題）
是
否
