Q1. 您的職位？（單選題）

Q2. 您家庭背景是？（單選題）

Q3. 工作年限（單選題）

Q4. 幼兒姓名（填空題）

Q5. 現(xiàn)居住城市（填空題）

Q6. 幼兒昨日下午體溫（填空題）

Q7. 幼兒今日上午體溫（填空題）

Q8. 是否出現(xiàn)乏力、干咳等癥狀？（單選題）

• 是

• 否

Q9. 同住家庭成員健康狀況說明 （是否體溫超過37.3℃及干咳乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹瀉等）（單選題）

• 是

• 否

Q10. 昨日是否出行，行動軌跡說明（出行時間、出行地點、所乘交通工具、接觸人員、個人防護情況）（單選題）

• 是

• 否

Q11. 幼兒本人或共同居住人員是否接觸境外返長人員？（如果是，請?zhí)顚懢唧w接觸情況）（單選題）

• 是

• 否

Q12. 自7月1日以來幼兒及其共同居住人員是否出行過以下中高風(fēng)地區(qū)？（如果是，請具體填寫出行日期及行動軌跡） 高風(fēng)險地區(qū)：烏魯木齊市（2）：天山區(qū)、沙依巴克區(qū)，大連市（1）：甘井子區(qū)大連灣街道。 中風(fēng)險地區(qū)：烏魯木齊市（3）：烏魯木齊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)(頭屯河區(qū))、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)(新市區(qū))、水磨溝區(qū)； 大連市（4）：西崗區(qū)香爐礁街道工人村社區(qū)，金普新區(qū)站前街道盛濱社區(qū)，金普新區(qū)站前街道楊家村，金普新區(qū)先進街道桃園社區(qū)。（單選題）

• 是

• 否

Q13. 自7月1日以來幼兒及其共同居住人員是否接觸過以下中高風(fēng)險地區(qū)返長人員？（如果是，請具體接觸情況）高風(fēng)險地區(qū)：烏魯木齊市（2）：天山區(qū)、沙依巴克區(qū)，大連市（1）：甘井子區(qū)大連灣街道。 中風(fēng)險地區(qū)：烏魯木齊市（3）：烏魯木齊經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)(頭屯河區(qū))、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)(新市區(qū))、水磨溝區(qū)； 大連市（4）：西崗區(qū)香爐礁街道工人村社區(qū)，金普新區(qū)站前街道盛濱社區(qū)，金普新區(qū)站前街道楊家村，金普新區(qū)先進街道桃園社區(qū)。（單選題）

• 是

• 否

Q14. 備注（填空題）