Q1. 工作年限(單選題)
Q2. 請(qǐng)選擇您的職業(yè)群體?(單選題)
Q3. 學(xué)生姓名:(填空題)
Q4. 學(xué)生身份證號(hào)碼:(填空題)
Q5. 孩子目前身體健康狀況:(單選題)
健康,無(wú)癥狀。
有感冒癥狀。
Q6. 孩子的體溫(填空題)
Q7. 有感冒癥狀的,癥狀說(shuō)明:(填空題)
Q8. 同住家人健康情況:(單選題)
健康
有發(fā)熱咳嗽等癥狀
其他身體不適
Q9. 接觸過(guò)程:(單選題)
接觸過(guò)往返武漢人員(未確診)。
接觸過(guò)確診病例。
從未接觸往返武漢人員未確診或確診病例。
Q10. 有無(wú)與境外人員接觸?(填空題)
Q11. 今日是否到人口密集處。(填空題)
Q12. 請(qǐng)選擇城市:(填空題)
Q13. 聯(lián)系電話(填空題)