Q1. 您的月可支配收入？（單選題）
Q2. 部門（填空題）
Q3. 本人健康狀況:（單選題）
健康
發(fā)熱或咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q4. 家人健康狀況:（單選題）
健康
發(fā)熱或咳嗽
疑似新型冠狀病毒肺炎
確診新型冠狀病毒肺炎
Q5. 如有癥狀請具體描述：癥狀、癥狀發(fā)生日、是否去醫(yī)院就診、或陪他人去醫(yī)院就診、就診醫(yī)院、就診時間、目前身體狀況。沒有癥狀填無。（填空題）
Q6. 今天您是否去過公共場所，您接觸過哪些人群：（填空題）
Q7. 您居住小區(qū)是否有確診或疑似病人，目前小區(qū)有哪些防范措施：（填空題）
Q8. 本人或家人中是否有從境外返京或者中轉(zhuǎn)去外地返京的（填空題）
Q9. 本人或家人中是否有從境內(nèi)其他地區(qū)進（返）京的（填空題）
Q10. 對于我們本次調(diào)查，您還有什么需要改善的建議嗎？（填空題）
Q11. 請您留下您的聯(lián)系電話（填空題）
