Q1. 您的家庭住所是？（單選題）

Q2. 您家庭平均月收入大概多少（單選題）

Q3. 您的工號（如無則填手機(jī)號）：（填空題）

Q4. 您的姓名：（填空題）

Q5. 所屬部門（單選題）

• 總經(jīng)理部

• 合同費控部

• 項目控制部

• 設(shè)計管理部

• 施工管理部

• QA/QC部

• HSE部

• 物資管理部

• 綜合管理部

• 外協(xié)人員

Q6. 今日體溫（多項填空題）

• 體溫℃

Q7. 今日住址（單選題）

• 健跳綜合樓

• 其他（具體到門牌號）

Q8. 今日自己及同住人員是否出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力、呼吸困難等癥狀？（單選題）

• 是（如有異常請詳細(xì)填寫）

• 否

Q9. 當(dāng)前所住小區(qū)或村莊街道是否存在疫情情況？（單選題）

• 是（如有請詳細(xì)填寫）

• 否

Q10. 今日員工是否有外出？（單選題）

• 是

• 否

Q11. 今日員工外出信息（多項填空題）

• 是否與重點疫區(qū)（烏魯木齊市中高風(fēng)險地區(qū)、北京市、新疆維吾爾自治區(qū)非中高風(fēng)險地區(qū)、湖北省武漢市、吉林省吉林市）人員接觸

• 出門時間

• 事由

• 目的地

• 交通工具

• 接觸人員

• 返回時間

Q12. 今日是否有外人來訪？（單選題）

• 是（如有請?zhí)顚憗碓L人員狀況）

• 否

Q13. 今日同住人員是否有外出？（單選題）

• 無同住人員（獨居或居住在健跳綜合樓）

• 是

• 否

Q14. 今日同住人員外出信息（多項填空題）

• 是否與重點疫區(qū)（烏魯木齊市中高風(fēng)險地區(qū)、北京市、新疆維吾爾自治區(qū)非中高風(fēng)險地區(qū)、湖北省武漢市、吉林省吉林市）人員接觸

• 出門時間

• 事由

• 目的地

• 交通工具

• 接觸人員

• 返回時間

Q15. 今日是否離開三門縣？（外派人員請選“否”）（單選題）

• 是

• 否

Q16. 明日是否需要送餐？（單選題）

• 是

• 否

Q17. 套餐選擇：（單選題）

• A套餐（13元）（紅燒大排、方腿炒蛋、炒青菜）

• B套餐（9元）（麻辣魚塊、清炒包菜）

Q18. 希望您對我們的服務(wù)提出改善建議。（請您具體說明）（填空題）