Q1. 您目前的居住地？（單選題）
Q2. 您家庭背景所在地是？（單選題）
Q3. 您的姓名/Name：（填空題）
Q4. 您的性別/Gender：（單選題）
男
女
Q5. 請輸入您的出生日期：（填空題）
Q6. 請輸入您的手機號碼/Mobile：（填空題）
Q7. 您的現(xiàn)住址/Address：（填空題）
Q8. 您的就診原因：（填空題）
Q9. 既往史/Medical Record：（多選題）
過去身體健康
血液病
心臟病
高血壓
糖尿病
甲亢
貧血
腎病
肝病
其他
Q10. ?過敏史/Allergy：（多項填空題）
藥物：
食物：
其他：
Q11. 選擇我們的原因/Why we choose：（單選題）
通過介紹
報紙報刊
網(wǎng)絡(luò)
點評網(wǎng)-美團、大眾
公益活動
新媒體-微信、微博
異業(yè)合作-保險、企業(yè)等
咨詢點
廣告--小區(qū)、商場、公交、地鐵報站
其他
Q12. 預(yù)約提醒要求：（單選題）
接受電話提醒
接受短信提醒
都可以
都不可以
Q13. 預(yù)約安排時間要求：（單選題）
希望周末
周一~周五
任何時間
特定時間
Q14. 請您留下您的手機號（填空題）
